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人身保险合同争议案
一、基本案情
张**于2013年5月9日驾车外出时，与商**驾驶的重型货车相撞，事故致张**腰椎一处粉碎性骨折，脊髓损伤导致下肢功能严重受损，后经鉴定，被评为四级伤残。
因张**驾车外出系办理单位交办的工作、职务行为，因此张**就职的单位按照劳动合同法和工伤保险条例的相关规定，为张**申请了工伤认定。工伤保险经办单位按照法定程序对张**受到的伤害支付了相应的保险待遇。
后经张**家人的提醒，张**记起曾于2004年8月份在**人寿保险公司处购买有人寿保险一份。
在保险公司拒绝张**的理赔申请后，张**提起了民事诉讼。
二、案件处理过程
一审
庭审中，张**提出两条意见：
1、张**与**人寿保险公司签订了保险合同，约定交费期间为十年，保险期间为终身。张**于十年的交费期间内按时、足额缴纳了保险费用，履行了合同义务。在发生保险事故后，保险公司应该按照合同约定的保险金额对张**进行理赔。
2、该保险合同约定：“被保险人身体高度残疾，本公司按基本保额的三倍给付高度残疾保险金，但应扣除已给付的重大疾病保险金，本合同终止。”现张**的伤情构成4级伤残，为高度残疾，保险公司应该进行理赔。
保险公司答辩称：
1、张**受到的伤害系交通事故导致，其权益与损失已经通过侵权人和工伤保险得到补偿。
2、张**的伤情经鉴定被评为四级伤残，但是该情形不符合 “一、双目永久完全失明的； 二、两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的； 三、一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的； 四、一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的； 五、一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的； 六、四肢关节机能永久完全丧失的； 七、咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的； 八、中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障害，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的。”八种情形，故我公司不承担保险责任。
**区人民法院经过审理，认为保险合同约定了高度残疾的种类，该约定明确了保险公司承担保险责任、支付保险金的情形。因张**的伤情不符合该八种情形的任何一种，故判决驳回张**要求保险公司支付保险金的诉讼请求。
张**收到一审判决后，于15日内提出了上诉。
二审
在庭审中，张**仍就高度残疾的概念提出了5点意见：
1、根据合同双方的约定，在张**受到意外伤害致高度残疾的情况下，**保险公司向张**支付保险金。
我国规定的伤残级别分为十级，其中一级最为严重，十级最轻。张**在庭审中已出示鉴定书，张**的意外受伤为脊髓损伤致残，级别已达到四级，在整个伤残级别里，已处于靠近最高的位置。按照通常理解应该已属于高度残疾。
2、既然约定高度残疾是支付保险金的条件，那么高度从范围上来讲，应该不是某一个点，而应该是某一个范围。**保险公司在解释高度残疾时，列举了八种情况。张**的意外受伤为脊髓损伤，属于列举的第八种情况，属于中枢神经系统机能受损。但所要求的是终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助。**保险公司所解释高度残疾属于植物人的标准，也就是一级残疾的标准，从范围上讲属于一个点。所解释残疾标准不相符于被解释对象。
3、高度残疾是个概括性的说法，其应该包括但不限于**保险公司所列举的八种情况，除了该八种情况外还有属于高度残疾的情况，二者属于包含与被包含的关系，而不是等同的关系。一级残疾当然属于高度残疾，但不能说高度残疾就只有一级残疾一种情况。所以对于高度残疾的认识，不能仅限**保险公司所列举的八种情况。
4、**保险公司以列举的方式认可该八种情况属于高度残疾，等于是免除了自己的赔偿责任。对于格式合同中的免责条款，根据保险法第十九条规定和合同法第四十条规定，属于无效条款。
5、对于“高度残疾”内涵， 张**、**保险公司存在不同的解释。根据保险法第三十条规定和合同法第四十一条规定，应当作出有利于张**一方的解释。
判决：
2014年12月，*市中级人民法院做出二审判决，以“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。且在双方对高度残疾标准有不同解释的情况下，应依法作出不利于提供格式条款一方的解释。保险公司未提供证据证明已向张**明确说明该免责条款，故该条款不产生效力。”为由，撤销了**区人民法院的一审判决，改判**人寿保险公司向张**支付保险金60000元。
三、案件解析
本案属于人身保险合同纠纷。纵观全案，有两个让人疑惑的的焦点：
一、受害人能否同时享受工伤保险、第三人损害赔偿、人身保险理赔。
笔者认为：工伤保险是社会保险制度的重要组成部分，是国家和社会为在生产、工作中遭受事故伤害和患职业性疾病的劳动者及亲属提供医疗救治、生活保障、经济补偿、医疗和职业康复等物质帮助的一种社会保障制度。人寿保险是以被保险人的寿命或者生存状况为保险标的，且以被保险人的生存或死亡为给付条件的人身保险，人寿保险转嫁的是被保险人的生存或者死亡的风险，根据双方合同的约定和投保额，从保险公司获取相应的赔偿。二者并不相同。
另外，最高院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，工伤保险待遇与侵权赔偿并不冲突、排斥，而是属于并列并存的关系。该解释第十二条规定“依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的，人民法院应予支持。”该条规定的第一款和第二款同时肯定了工伤保险与损害赔偿请求权，两款属于并列关系，不存在排斥关系。为此，应允许行使工伤保险与损害赔偿请求权获得双倍赔偿。
因此，受害人可以分别享受工伤保险、第三人损害赔偿、人寿保险理赔。
二、明确书明的保险条款是否产生了效力。
《保险法》第十九条规定了无效条款的情形，即一为免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人的责任；二为排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利。
我国《保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。该规定明确了免责条款的概念、免责条款写入保险合同应履行的义务以及相应的法律后果。但由于该规定过于笼统、概括，如何理解和适用该规定引发了很多争议，并给司法实践带来了一定的混乱。随后，在最高人民法院颁布的《关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二） 》中专门用了五条内容对保险法第十七第二款进行了细化和具体说明。《司法解释二》第九条对免责条款范围进行了界定，第十条至第十三条对提示和明确说明义务的履行方式、标准及证明责任等进行了细化。
因此，如果保险人不能举证证明自己尽到了说明义务，其提示引起投保人的注意，那么其免除自己责任或者排除被保险人主要权利的条款并不一定生效。
四、律师提示
人身保险合同的保险金额是保险人和投保人双方约定的，当发生保险事故时，保险人按合同规定的金额一次性赔付保险金，其保障水平是依据合同和投保人交纳的保险费多少而定的，多投多保，少投少保，不投不保。
被保险人在保险事故发生后，依法有权按照合同的约定要求保险人支付保险金。
